Greffe de cornée

On entend par greffe de cornée le remplacement d’un tissu cornéen malade par un tissu cornéen sain. En règle générale, ce n’est pas toute la cornée qui est greffée, mais seulement une partie plus ou moins importante.

En principe, la médecine fait la distinction entre la greffe de cornée en pleine épaisseur (kératoplastie pénétrante ou perforante) et le remplacement de certaines couches (lamelles) de la cornée (kératoplastie lamellaire) affectées par des altérations pathologiques.

Symptômes

Causes

Diagnostic

Traitements

Suivi

FAQ

La cornée

La cornée de l’œil humain remplit trois fonctions différentes : Tout d’abord, elle laisse les rayons lumineux pénétrer librement dans l’œil et atteindre la rétine, rendant possible la vision. Ensuite, la courbure de la cornée lui confère l’indice de réfraction nécessaire pour, avec le cristallin, reproduire avec netteté l’image du monde extérieur sur la rétine. Enfin, la cornée fait partie intégrante de l’enveloppe protectrice externe du globe oculaire et lui donne aussi sa forme.

Dès l’instant où la cornée n’est plus en mesure de remplir une ou plusieurs de ses fonctions, seule la greffe de cornée humaine saine (kératoplastie dans le jargon médical) est utile, à condition qu’il ne soit plus possible d’y remédier par d’autres moyens.

Symptômes

Si la cornée est opaque en raison d’une maladie ou d’une lésion, une greffe de cornée peut être la solution de dernier recours pour vous éviter une cécité totale. Une maladie de la cornée se manifeste souvent par une impression de voir « comme à travers du verre dépoli », c’est-à-dire très flou.

À cela s’ajoute une vision généralement très voilée le matin, un éblouissement accru lors de la conduite de nuit ou dans la pénombre, des difficultés croissantes pour lire, un sentiment d’être de plus en plus limité au quotidien et une perte de la qualité de vie. Les variations fréquentes de la puissance des verres correcteurs ou des rougeurs et des brûlures oculaires (sensation de grain de sable dans l’œil) peuvent aussi être des signes d’une maladie de la cornée.

Causes

Les causes les plus fréquentes nécessitant une greffe de cornée sont les anomalies de la courbure ou une opacification de la cornée généralement due à un gonflement ou à du tissu cicatriciel.

Le gonflement se produit lorsque l’endothélium cornéen (couche cellulaire unique recouvrant la face interne de la cornée) ne remplit plus sa fonction. Des cicatrices sur la cornée peuvent notamment résulter de blessures, de brûlures chimiques ou autres ou d’ulcères. De même, en cas d’inflammation cornéenne sévère (kératite), qui entraîne également la formation de cicatrices ou un décollement de la cornée, une greffe de cornée peut être nécessaire. Cela se produit par exemple après une infection de la cornée par le virus de l’herpès (kératite herpétique). Par ailleurs, certaines maladies héréditaires et certains troubles du métabolisme peuvent entraîner une opacification de la cornée.

Cependant, des modifications de la cornée rendant une greffe nécessaire peuvent également survenir en raison de l’âge ou après une intervention chirurgicale. Les maladies cornéennes congénitales constituent une autre cause possible.

Diagnostic

Il existe aujourd’hui des appareils modernes qui permettent de mesurer précisément la cornée. La mesure de la courbure de la cornée (topographie dans le jardon médical) et de l’épaisseur de la cornée (pachymétrie) est particulièrement importante. En présence d’un kératocône (bombement conique pathologique de la cornée qui peut progresser par poussées), elle permet en effet d’évaluer précisément les dommages d’ores et déjà présents et de contrôler au mieux leur évolution.

Un scanner laser à haute résolution de la cornée permet d’examiner en détail le système de pompe cellulaire (endothélium) de la cornée. Les cellules endothéliales ne se régénèrent pas et leur densité diminue lentement au cours de la vie. Si la densité cellulaire est inférieure à un certain seuil, l’endothélium ne peut plus remplir sa fonction. Il y a alors un afflux d’humeur aqueuse, la cornée gonfle et devient trouble.

En outre, la lampe à fente, instrument standard utilisé dans tous les cabinets d’ophtalmologie, permet à l’ophtalmologue d’effectuer un examen approfondi de la cornée et d’évaluer la cause probable de l’opacité de cette dernière.

L’ophtalmologue peut également utiliser une caméra Scheimpflug à des fins de diagnostic ; celle-ci génère une vue en coupe du segment antérieur de l’œil dans différents plans. Il est ensuite possible de calculer un modèle en 3D de l’ensemble de la cornée.

L’utilisation d’une source lumineuse à faible cohérence peut aider à obtenir des images haute résolution de la cornée. Cette exploration du segment antérieur en OCT met en évidence avec précision les différentes couches cornéennes et renseigne sur l’épaisseur de la cornée. Cet examen permet de bien visualiser les différents stades de la maladie, surtout en présence d’un kératocône.

Traitements

Une greffe de cornée est rarement nécessaire en urgence. En règle générale, elle est précédée d’un traitement ophtalmologique de longue durée, au cours duquel vous avez discuté à plusieurs reprises avec votre ophtalmologue de la maladie elle-même et des options de traitement, y compris de la greffe de cornée.

Il est important de savoir que la cornée d’un donneur est toujours utilisée en premier lieu pour une greffe de cornée ; les greffes de cornée proviennent toujours de personnes décédées.

Pour la greffe elle-même, le chirurgien dispose de plusieurs techniques opératoires :

Kératoplastie perforante

Lors d’une greffe perforante, un petit disque circulaire est découpé dans la cornée atteinte à l’aide d’un instrument spécial. Un disque de taille identique est ensuite prélevé sur la cornée du donneur et cousu dans l’orifice créé dans l’œil du receveur à l’aide de sutures très fines. Les fils avec lesquels le greffon est suturé dans la cornée existante sont en nylon et beaucoup plus fins qu’un cheveu.

Kératoplastie par laser femtoseconde

La notion de « kératoplastie par laser femtoseconde » désigne l’exérèse du tissu malade et du greffon à l’aide d’un laser. Cette technique présente le grand avantage de permettre la pose de profils de découpe imbriqués l’un dans l’autre afin d’adapter parfaitement la cornée du donneur au lit receveur. Cela permet d’élargir la surface de cicatrisation tissulaire et d’augmenter la résistance mécanique de la cicatrice. L’inconvénient de cette technique opératoire est que le laser ne peut découper que des tissus transparents. Elle n’est donc pas applicable dans tous les cas.

Kératoplastie lamellaire

Si la modification pathologique se limite à certaines couches de la cornée, il est possible, dans les cas appropriés, de ne remplacer que celles-ci (et de conserver les couches saines). Dans ce type de kératoplastie lamellaire, on distingue la greffe postérieure (couche interne de la cornée) et la greffe antérieure (couche externe de la cornée) :

Greffe lamellaire postérieure

Lors d’une greffe de couche interne, l’endothélium abîmé et la membrane de Descemet de l’œil atteint (membrane basale la plus épaisse du corps humain et l’une des six couches de la cornée ; son épaisseur est d’environ 3 micromètres à la naissance et de 8 à 10 micromètres à l’âge adulte) sont découpés de manière circulaire, puis remplacés par une lamelle prélevée dans un greffon de donneur sain. La lamelle du greffon est enroulée et insérée dans l’œil du patient par une petite incision latérale. Elle est ensuite déployée, puis une bulle d’air est injectée derrière la cornée pour fixer cette lamelle par pression. La bulle d’air se résorbe spontanément en quelques jours.

Greffe lamellaire antérieure

Lors d’une greffe de couche externe, on réalise l’opération inverse : les couches antérieures de la cornée sont séparées de la membrane de Descemet et de l’endothélium et remplacées par des tissus de greffon de donneur issus des mêmes couches. Dans ce cas, le greffon doit être fixé à l’aide de fils de suture fins (comme pour la kératoplastie perforante). Cette fois encore, à la fin de l’intervention, une bulle d’air est injectée dans l’œil afin de plaquer la membrane de Descemet du receveur contre le disque du donneur.

Suivi

Dans le cas d’une greffe de couche interne, le patient doit rester allongé sur le dos pendant les premières 24 heures suivant l’intervention (y compris pour faire ses besoins et manger) afin que la bulle d’air dans l’œil comprime le greffon et assure ainsi sa fixation. Le protocole est le même pour la greffe de couche externe, mais il est moins strict.

Il faut impérativement éviter de se frotter l’œil opéré ou d’appuyer dessus (même indirectement, par exemple avec l’oreiller ou autre). Les douleurs post-opératoires sont certes rares, mais ne peuvent pas être totalement exclues. Avertissez votre médecin traitant si vous ressentez des douleurs et n’attendez pas qu’elles disparaissent spontanément.

Après l’intervention, un pansement est posé sur l’œil opéré. Il peut généralement être retiré dès le lendemain. Vous devez utiliser un collyre dès le lendemain de l’intervention. Il est très important de respecter scrupuleusement l’ordonnance et d’utiliser systématiquement le collyre, car c’est de cela que dépend essentiellement la réussite de la greffe de cornée. En règle générale, le collyre est utilisé pendant de nombreux mois (au moins six mois, souvent plus), voire plusieurs années chez certains patients.

Il est également important que vous vous rendiez à tous les visites de contrôle chez votre ophtalmologue. Au cours de la période post-opératoire, vos yeux devront d’abord être contrôlés plus fréquemment, puis à intervalles de plus en plus longs par la suite.

FAQ

Qu’est-ce que la cornée ?

La cornée humaine est la fenêtre transparente à l’avant de l’œil, à travers laquelle on voit l’iris pigmenté et la pupille noire. Au plan microscopique, la cornée est constituée de cinq couches, chacune dotée d’une fonction spécifique. Elle est recouverte à sa surface d’une très fine pellicule de liquide, le film lacrymal.

Quels sont les risques d’une greffe de cornée ?

Comme pour toutes les greffes, une greffe de cornée présente un risque de rejet (c’est-à-dire que l’œil opéré n’accepte pas la cornée du donneur) dès que le système immunitaire de l’organisme s’active en se retournant contre les tissus étrangers. Ce rejet peut entraîner une nouvelle opacification et une perte de la vue.

Quand peut-on à nouveau voir correctement après une greffe de cornée ?

À la sortie de la clinique ophtalmologique, la plupart des patients peuvent d’ores et déjà lire à nouveau. En une à deux semaines, la cornée s’éclaircit complètement et l’acuité visuelle continue d’augmenter. De nombreux patients retrouvent toute leur acuité visuelle au bout de six semaines environ.

Combien de temps est-on hospitalisé après une greffe de cornée ?

Le suivi hospitalier consiste en une hospitalisation d’environ une semaine, ainsi qu’en l’administration de collyres et éventuellement d’immunosuppresseurs (substances qui diminuent les fonctions du système immunitaire) afin de minimiser le risque de rejet.