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Le Prix de Lausanne - Questionnaire médical

Le Prix de Lausanne - Questionnaire médical

Le processus médical du Prix de Lausanne consiste en un formulaire médical en ligne qui pose des questions approfondies sur l'état de santé général du danseur. Veuillez prendre rendez-vous avec votre médecin au cours du mois de septembre, car vous devrez remplir le formulaire médical en ligne avec votre médecin

Diagramme de croissance

Pour compléter votre inscription, nous vous prions de télécharger le document ci-dessous et le compléter par votre médecin traitant.

Seul le schéma suivant du Prix de Lausanne sera accepté. Les versions fournies par votre médecin ne seront pas prises en compte.

Veuillez insérer le document complété dans la section 2 du questionnaire en ligne

Télécharger le diagramme de croissance

Questionnaire médical

Veuillez répondre à toutes les questions en présence de votre médecin.

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse e-mail

Nous vous remercions de bien vouloir prendre note, que tout formulaire correctement complété fera l'objet d'un e-mail de confirmation.
Si ce n'est pas le cas, nous vous demandons de vous assurer que tous les champs du formulaire ont bien été renseignés.

1. Participation à la danse

Âge auquel le candidat a commencé à danser ?

Nombre d'heures de danse par semaine (en moyenne) au cours de l'année écoulée ?

Nombre d'heures de danse par semaine (moyenne) pour l'année en cours ?

2. Développement physique

Poids corporel actuel (kg)

Taille (centimètres)

Diagramme de croissance complété

Veuillez indiquer sur le diagramme à télécharger, les données connues concernant le poids et la taille du candidat au cours de sa croissance

Pouls au repos (Bpm)

Pression artérielle (mm de Hg)

3. Antécédents familiaux

Taille du père (cm)

Taille de la mère (cm)

Avez-vous connaissance des événements suivants au sein de votre famille (homme <55 ans, femme <65 ans) ? -- Maladie cardiaque ou vasculaire ?

Mort cardiaque subite (y compris la mort subite du nourrisson)

Si oui, veuillez préciser

4. Antécédents personnels

a. Chirurgie

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ?

Veuillez préciser le lieu et la date :

b. Médical

Avez-vous déjà souffert de l'une des maladies suivantes ?

Maladie cardiaque ou vasculaire

Souffle cardiaque ou arythmie

Hypertension artérielle

Diabète

Cholestérol élevé

Avez-vous déjà ressenti les symptômes suivants au cours d'un exercice physique ? -- syncope, perte de conscience

Douleur thoracique

Palpitations, arythmie

Vertiges, essoufflement anormal

Epilepsie, crise

Asthme

Infection ORL récurrente (otite, sinusite)

Si oui, veuillez préciser

c. Allergies

Avez-vous l'un des éléments suivants ?

Allergie respiratoire (asthme)

Allergie cutanée

Allergie alimentaire

Allergie médicamenteuse

Si oui, veuillez préciser

d. Blessures

Avez-vous déjà eu : (veuillez préciser où et la date)

Une luxation ou subluxation d'une articulation

Une ou plusieurs fractures

Une ou plusieurs entorses articulaires

Une ou plusieurs lésions musculaires

Une ou plusieurs ruptures de tendon

Une ou plusieurs tendinopathies

Blessures au dos

Blessures liées à la croissance (par exemple, genou, talon)

e. Médicaments

Avez-vous pris des médicaments régulièrement au cours des deux dernières années ?

Veuillez préciser

Prenez-vous des suppléments ou des vitamines ?

Veuillez préciser

f. Vaccinations

Avez-vous été vacciné ?

Veuillez joindre une copie de votre statut vaccinal

5. Santé des os

a. Menstruration

A quel âge avez-vous eu vos premières règles ?

11 ans ou moins
12-14 ans
15 ans ou plus
Je ne me souviens pas
Je n'ai jamais eu mes règles (si vous choisissez cette réponse, il n'y a pas d'autres questions à répondre)

Avez-vous des règles normales ?

Oui
Non
Je ne sais pas

Si oui, quand avez-vous eu vos dernières règles ?

Il y a 0 à 4 semaines
Il y a 1 à 2 mois
il y a 3-4 mois
Il y a 5 mois ou plus

Si oui, vos règles sont-elles régulières ? (Tous les 28 à 34 jours)

Oui, la plupart du temps
Non, la plupart du temps

Utilisez-vous des contraceptifs oraux ?

Si oui, pourquoi utilisez-vous des contraceptifs oraux ?

Contraception
Réduction des douleurs menstruelles
Réduction des saignements
Réguler le cycle menstruel en fonction des performances
Dans le cas contraire, les règles s'arrêtent

b. Lésions osseuses

Avez-vous déjà souffert d'une fracture de stress ?

Si oui, veuillez préciser où et à quelles dates

c. Comportement nutritionnel

Alimentation habituelle

Varié
Végétarien
Vegan
Sans produits laitiers
Pas/peu de glucides
Pas/peu de matières grasses
Autre

6. Test d'attitude alimentaire

J'aime manger avec d'autres personnes

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je prépare des aliments pour d'autres personnes, mais je ne mange pas ce que je cuisine.

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je suis anxieux avant de manger

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je suis terrifiée à l'idée d'être en surpoids

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'évite de manger quand j'ai faim

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je suis préoccupé par la nourriture

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'ai eu des crises de boulimie où j'ai eu l'impression de ne pas pouvoir m'arrêter

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je coupe mes aliments en petits morceaux

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je suis conscient(e) de la teneur en calories des aliments que je consomme

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'évite particulièrement les aliments à forte teneur en glucides (pain, pommes de terre, riz, etc.).

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je me sens ballonné après les repas

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je mets plus de temps que les autres à prendre mes repas

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'ai l'impression que les autres préféreraient que je mange davantage

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je vomis après avoir mangé

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je me sens extrêmement coupable après avoir mangé

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je suis préoccupé(e) par le désir d'être plus mince

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je fais de l'exercice physique pour brûler des calories

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je me pèse plusieurs fois par jour

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'aime que mes vêtements soient bien ajustés

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'aime manger de la viande

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je me réveille tôt le matin

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je mange les mêmes aliments jour après jour

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je pense à brûler des calories en faisant de l'exercice

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'ai des règles régulières

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Les autres pensent que je suis trop mince

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je suis préoccupé(e) par l'idée d'avoir de la graisse sur mon corps.

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'aime manger au restaurant

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je prends des laxatifs

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'évite les aliments contenant du sucre

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je mange des aliments diététiques

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'ai l'impression que la nourriture contrôle ma vie

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je fais preuve de maîtrise de la nourriture

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'ai l'impression que les autres me poussent à manger

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je consacre trop de temps et d'attention à la nourriture

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je souffre de constipation

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'adopte un comportement amaigrissant

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'aime que mon estomac soit vide

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'aime essayer de nouveaux aliments riches

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

7. État de santé mentale

Ces questions portent sur les 30 derniers jours

Il était difficile d'être en compagnie d'autres danseurs

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'ai eu du mal à faire ce que j'avais à faire

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'étais moins motivé.e

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'étais irritable, en colère ou agressif

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'ai trouvé l'entrainement plus stressant

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je n'arrêtais pas de m'inquiéter des blessures ou de mes performances.

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'ai eu du mal à faire face aux pressions de la sélection

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

Je m'inquiétais de la vie après ma carrière

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'avais besoin d'alcool ou d'autres substances pour me détendre

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

J'ai pris des risques inhabituels en dehors de la scène

Pas du tout
Un peu de temps
Un peu de temps
La plupart du temps
Tout le temps

8. État de santé actuel

Souffrez-vous actuellement d'un problème de santé ?

Si OUI, veuillez répondre aux questions ci-dessous.

Dans quelle mesure ressentez-vous des symptômes/plaintes de santé ?

dans une faible mesure
dans une mesure modérée
dans une large mesure

Avez-vous des difficultés à participer aux entraînements et aux spectacles en raison d'une blessure, d'une maladie ou d'autres problèmes de santé ?

participation totale, sans problème de santé
participation totale, mais avec des problèmes de santé
participation réduite en raison d'un problème de santé
n'a pas pu participer en raison d'un problème de santé

Vous devez modifier votre entraînement en raison d'une blessure, d'une maladie ou d'autres problèmes de santé ?

dans une moindre mesure
dans une mesure modérée
dans une large mesure

Veuillez indiquer où se situe le problème musculaire et/ou squelettique le plus grave dont vous souffrez :

aucune douleur / plainte ou blessure (--> veuillez passer à la question 5)
tête
cou / colonne cervicale
poitrine / côtes
colonne thoracique / haut du dos
abdomen
colonne lombaire / bas du dos
bassin / fesses
épaule (y compris la clavicule)
bras
coude
avant-bras
poignet
main
doigts / pouce
hanche / aine
cuisse
genou
jambe inférieure / tendon d'Achille
cheville
pied / orteils

Autre, veuillez préciser :

2a. La danse est-elle à l'origine de cette plainte ou de cette blessure ?

Non
Oui
Je ne sais pas

2b. Cette plainte / blessure est-elle nouvelle, récurrente ou chronique ?

nouveau (vous ne l'avez jamais eu auparavant)
récurrent après une guérison complète
aggravation /chronique

3. Veuillez indiquer où se situe l'avant-dernier problème musculaire et/ou squelettique ou la deuxième blessure la plus grave dont vous souffrez.

aucune douleur / plainte ou blessure (--> veuillez passer à la question 5)
tête
cou / colonne cervicale
poitrine / côtes
colonne thoracique / haut du dos
abdomen
colonne lombaire / bas du dos
bassin / fesses
épaule (y compris la clavicule)
bras
coude
avant-bras
poignet
main
doigts / pouce
hanche / aine
cuisse
genou
jambe inférieure / tendon d'Achille
cheville
pied / orteils

Autre, veuillez préciser :

3a. La danse est-elle à l'origine de cette plainte ou de cette blessure ?

Non
Oui
Je ne sais pas

3b. Cette plainte / blessure est-elle nouvelle, récurrente ou chronique ?

nouveau (vous ne l'avez jamais eu auparavant)
récurrent après une guérison complète
aggravation /chronique

4. Veuillez indiquer où se situe la troisième plainte ou blessure musculaire et/ou squelettique la plus grave dont vous souffrez.

aucune douleur / plainte ou blessure (--> veuillez passer à la question 5)
tête
cou / colonne cervicale
poitrine / côtes
colonne thoracique / haut du dos
abdomen
colonne lombaire / bas du dos
bassin / fesses
épaule (y compris la clavicule)
bras
coude
avant-bras
poignet
main
doigts / pouce
hanche / aine
cuisse
genou
jambe inférieure / tendon d'Achille
cheville
pied / orteils

Autre, veuillez préciser :

4a. La danse est-elle à l'origine de cette plainte ou de cette blessure ?

Non
Oui
Je ne sais pas

4b. Cette plainte / blessure est-elle nouvelle, récurrente ou chronique ?

nouveau (vous ne l'avez jamais eu auparavant)
récurrent après une guérison complète
aggravation /chronique

5. Veuillez sélectionner tous les autres troubles physiques (par exemple, maux de tête, douleurs menstruelles) ou maladies (par exemple, grippe, diarrhée) dont vous souffrez actuellement.

pas de maladies ou de troubles physiques
allergie, par exemple rhume des foins
asthme
grippe, sinusite, rhume, toux
diarrhée, nausée, vomissement
maux de tête, migraines
douleurs menstruelles / crampes
palpations cardiaques
fatigue, manque d'énergie

Autres, veuillez préciser :

9. Conclusion

L'état de santé du danseur, y compris son état nutritionnel et mental, est :

A compléter par le médecin

Satisfaisant
Bon
Excellent

Considérez-vous que le danseur est en bonne santé et apte à participer à une compétition de danse ?

Date

Nom du médecin

Email du médecin

Conformité de l'information

Le soussigné déclare que les informations fournies dans la présente demande sont exactes et de bonne foi.

Traitement des données par MotionLab SA

En remplissant le présent formulaire, le candidat confirme accepter que ses données personnelles soient traitées par MotionLab SA

Les données personnelles collectées au moyen du présent formulaire seront transmises à la société MotionLab SA, partenaire médical du Prix de Lausanne 2024. Elles seront utilisées par MotionLab SA afin d'évaluer l’état de santé des candidats et d'accompagner les candidats sélectionnés sur le plan médical lors de l'événement . Ces données seront traitées conformément à la déclaration de protection des données de MotionLab SA. Ces données personnelles pourront être transmises, sous forme anonymisée, à la Fondation en faveur de l'Art Chorégraphique, organisatrice du Prix de Lausanne, à des fins statistiques et de recherche.

formtype

Protection des données

Je confirme l'exactitude de mes données ainsi que la possibilité pour Swiss Medical Network de me fournir des informations pertinentes en lien avec ma demande, tout en acceptant la déclaration de protection des données.

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